تصویربرداری رادیوگرافی از چهره

تصویربرداری صورت نقش مهمی در ارزیابی تروما و همچنین در ارزیابی عفونت های بافت نرم و توده های صورت ایفا می کند. تصویربرداری صورت اغلب با تصویربرداری از مغز، ستون فقرات گردنی و بافت های نرم گردن همپوشانی دارد. در این فصل یک بحث مختصر در مورد پروتکل های توموگرافی کامپیوتری CT صورت خواهیم داشت. شواهد برای تصویربرداری صورت کمتر واضح هستند. ما دو نشانه اصلی برای تصویربرداری از صورت، تروما و شکایات غیرتروماتیک صورت مانند درد، تورم و اریتم را بررسی خواهیم کرد و بحث خود را با سؤالات بالینی پایان می دهیم. ما به پرسش های متداول درباره سی تی صورت، مانند ارزش آن نسبت به سایر روش ها، مانند تصاویر ردیوگرافیک پانورامیک با اشعه ایکس، پاسخ خواهیم داد.

گزینه های تصویربرداری

به طور سنتی، تصاویر رادیوگرافی صورت با اشعه ایکس نقش غربالگری مهمی در ارزیابی تروما و عفونت صورت داشت. با این حال، رابطه سه بعدی پیچیده استخوان های صورت و فضاهای هوایی سینوسی، تفسیر تصویر رادیوگرافی ساده با اشعه ایکس را دشوار می کند. تصویربرداری صورت با اشعه ایکس حساسیت و ویژگی محدودی دارد و تا حد زیادی با سی تی اسکن جایگزین شده است. روش های دیگر مانند اولتراسوند (سونوگرافی) نقش ویژه ای در ارزیابی آسیب هایی مانند ترومای چشم ایفا می کنند. ما بحث خود را روی CT متمرکز می کنیم و در صورت لزوم نقش سایر روش ها را برجسته می کنیم.

پروتکل سی تی صورت چیست؟ چه فرقی با سی تی سر دارد؟ آیا سی تی صورت برای تروما شبیه سی تی صورت برای غیرتروما است؟ چه زمانی از IV استفاده می شود؟

CT صورت از جهات مختلفی با CT سر بدون کنتراست متفاوت است. بخش های سی تی نازک تر به طور معمول برای افزایش حساسیت برای شکستگی انجام می شوند. مجموعه داده CT با استفاده از الگوریتم های استخوان ویژه پردازش می شوند، فرآیندی متفاوت از انتخاب ساده پنجره های استخوانی برای مشاهده CT سر. علاوه بر این، ممکن است موقعیت دروازه CT تغییر داده شود تا امکان بدست آمدن تصاویر منبع صفحه تاجی واقعی، علاوه بر تصاویر محوری بدست آمده طی CT سر بدون کنتراست فراهم شود. در CT صورت، هر دو نمای محوری و تاجی به طور معمول برای تفسیر ارائه می شوند. در CT سر بدون کنتراست، تصاویر محوری سری معمول هستند. سی تی صورت برای تروما، به صورت بدون کنتراست و داخل وریدی (IV) انجام می شود، زیرا یافته های تروما مانند شکستگی استخوان، خون در فضاهای سینوسی (تشکیل سطوح هوا-مایع) و تورم بافت نرم برای شناسایی به کنتراست IV نیاز ندارند. هنگامی که CT برای ارزیابی شکایات غیرتروماتیک صورت استفاده می شود، در صورت امکان، کنتراست IV باید تجویز شود. نئوپلاسم ها، ناهنجاری های عروقی و شرایط عفونی و التهابی، همگی ممکن است با کنتراست IV افزایش پیدا کنند و به تشخیص کمک کنند. سی تی صورت نسبت به سی تی مغز میدان دید باریک تری دارد. به عنوان مثال، شکل زیر نشان می دهد در حالی که صورت با جزئیات مشاهده می شود، طاق جمجمه خلفی و مقدار زیادی از مغز در میدان دید قرار ندارند. در نتیجه، اگر مشکوک به آسیب مغزی یا شکستگی جمجمه غیر از صورت باشد، باید سی تی سر بدون کنتراست انجام شود.

گزینه های تصویربرداری

تفاوت بین توموگرافی کامپیوتری (CT) سر و صورت

این تصاویر از یک بیمار گرفته شده اند. A، سی تی سر عموماً در حالی که بیمار به پشت خوابیده است گرفته می شود، در حالی که دروازه اسکنر اندکی خم می شود تا با زاویه طبیعی طاق جمجمه تطبیق داشته باشد. این کار این امکان را فراهم می کند تا ساختارهای مغز در یک صفحه محوری واقعی تصویربرداری شوند. ضخامت برش معمولاً حدود ۵ میلی متر است. تصویر محوری مربوط به صفحه از طریق خط چپ در تصویر پیشاهنگ گرفته می شود، B. تصاویر محوری صورت در یک موقعیت گرفته می شوند.

C، سی تی صورت به ایجاد تصاویر محوری و تاجی نیاز دارد. در گذشته، بیماران اغلب در موقعیتی قرار داده می شدند که بتوان CT صورت را گرت تا بتوان تصاویر واقعی تاج را گرفت. تصویر تاجی در C معادل صفحه تاجی از طریق خط چپ در تصویر پیشاهنگ است، D. امروزه، اسکنرهای چند برشی با استفاده از ضخامت برش ظریف (۲۵/۱ تا ۳ میلی متر) امکان گرفتن تصاویر با وضوح بالا و قالب بندی مجدد در چندین صفحه را بدون تغییر موقعیت بیمار فراهم می سازند. برای جمع آوری داده های حجمی می توان بیماران را در وضعیت معمول به پشت خوابیده قرار داد. مجموعه داده سه بعدی را می توان برای تولید تصاویر در هر صفحه ای “برش” داد.

شکستگی سینوس فرونتال

شکستگی های صورت که سینوس ها را درگیر می کنند، شایع هستند و معمولاً آسیب های تهدید کننده زندگی نیستند. این آسیب ها ممکن است نیرو را از بین ببرند و از آسیب داخل جمجمه ای جلوگیری کنند. سینوس ها را می توان “کیسه هوا برای مغز” نامید. با این حال، گاهی اوقات نیروی کافی برای شکستن نه تنها دیواره قدامی سینوس، بلکه دیواره خلفی، که یک دیواره مشترک با کالواریوم است، وارد می شود. این آسیب ها بسیار جدی هستند و منجر به نشت مایع مغزی نخاعی، خونریزی داخل جمجمه و عفونت داخل جمجمه می شوند.

A و B در این بیمار، شکستگی های به شدت خرد شده صفحات قدامی و خلفی سینوس فرونتال وجود دارند. سینوس فرونتال تقریباً پر از مایع است، احتمالاً خون ناشی از شکستگی های حاد است. هوا در بافت زیر جلدی وجود دارد، احتمالاً از سینوس فرونتال خارج شده است، اما احتمالاً از طریق پارگی صورت نیز وارد آن شده است. قطعات شکسته از دیواره خلفی سینوس فرونتال به سمت خلفی به داخل کالواریوم جابجا شده اند. هوا نیز در داخل کالواریوم وجود دارد. بازرسی مغز از نظر خونریزی باید با استفاده از تنظیمات پنجره مغز انجام شود و توموگرافی کامپیوتری اختصاصی مغز باید انجام شود. از آنجا که دیواره خلفی سینوس شکسته است، این یک مورد اورژانسی جراحی مغز و اعصاب واقعی است، نه یک شکستگی ساده صورت.

در گذشته، بخش های کرونر واقعی که با بیمار در یک موقعیت مستعد بدست می آمدند، نسبت به بازسازی های کرونی ایجاد شده از تصاویر منبع محوری وضوح بالاتری ارائه می دادند. این تصاویر با وضوح بالا حتی برای شکستگی های با جابجایی کم نیز حساسیت بسیار خوبی دارند. سی تی اسکن مارپیچ چند برشی مدرن، توانایی ایجاد بازسازی های چند سطحی ساجیتال و کرونال، و همچنین بازسازی های سه بعدی از داده های منبع بدست آمده از بیمار در وضعیت خوابیده به پشت را دارد، و نیاز به گرفتن تصاویر تاجی واقعی با تغییر موقعیت بیمار و دروازه را از بین می برد. یک مطالعه جسد نشان داد که بازسازی های صورت صفحه تاجی که از تصاویر CT سر برش ریز (۲۵/۱ میلی متر) ایجاد شده اند، حساسیت ۹۷ درصدی برای شکستگی جابجا شده در مقایسه با تصاویر بدست آمده از تاج، زمانی که توسط یک رادیولوژیست با تجربه تفسیر می شوند، دارند. تعیین حساسیت واقعی CT صورت دشوار است، زیرا هیچ استاندارد طلایی مستقلی برای مقایسه برای تأیید نتایج منفی CT موجود نیست. آیا CT نرمال منفی واقعی است یا منفی کاذب است که شکستگی را از دست داده است؟ این مطالعه نقش استاندارد مرجع تشخیصی را برای مقایسه با بازسازی های تاج از تصاویر اکتسابی محوری تعیین می کند. در این مطالعه، شکستگی های صورت در اجساد با ضربه زدن به سر جسد به صورت استاندارد ایجاد شد. با این حال، تعداد دقیق شکستگی های ایجاد شده توسط این روش ناشناخته است، بنابراین تعیین اینکه آیا هر یک از روش های CT واقعاً همه شکستگی ها را شناسایی کرده است یا خیر غیرممکن است.

چرا باید به این مسائل اهمیت دهیم؟ مزایای استفاده از بازسازی تاج به جای تصاویر واقعی از طریق کرونر عبارتند از کاهش زمان اسکن، کاهش قرار گرفتن در معرض پرتو (بویژه به عدسی حساس به پرتو چشم)، و مفید بودن در بیمارانی که به دلایل بالینی دیگر، از جمله آسیب های ستون فقرات گردنی (که از آسیب های ستون فقرات گردنی جلوگیری می کند) نمی توانند تکان داده شوند، و آسیب های تهدید کننده زندگی که CT اضافی را محدود می کنند.

تفسیر توموگرافی کامپیوتری صورت در محیط تروما

رویکرد برای تفسیر CT صورت به یک پایگاه داده مشابه CT سر نیاز دارد. برای CT صورت، ما به دو تنظیمات پنجره اصلی تکیه می کنیم: پنجره های استخوانی برای آسیب استخوانی ناشی از ترومای صورت، و پنجره های بافت نرم برای آسیب بافت نرم ناشی از تروما و سایر نشانه ها، مانند ارزیابی عفونت ها و توده های بافت نرم. هنگام تفسیر CT صورت برای تروما، کل CT را با استفاده از پنجره های استخوانی مرور کنید و سپس این روند را با استفاده از پنجره های بافت نرم تکرار کنید. در سرتاسر این فصل، تصاویری خواهید دید که به دقت شرح داده شده اند که طیفی از آسیب شناسی را به تصویر می کشند. بر خلاف CT سر، که در آن تصاویر محوری اغلب تنها مجموعه تصویری هستند که بررسی می شوند، تصاویر CT صورت عموماً در هر دو سطح محوری و تاجی گرفته و نمایش داده می شوند. صفحات ساجیتال و بازسازی های سه بعدی به طور انتخابی برای به تصویر کشیدن آسیب ها و آسیب شناسی هایی استفاده می شوند که به طور ناقص توسط تصاویر محوری و تاجی مشخص می شوند.

در اینجا باید به چند منبع خطا در تفسیر اشاره کرد. استفاده از تنظیمات اشتباه پنجره از تشخیص آسیب شناسی مهم جلوگیری می کند. به عنوان مثال، پنجره های بافت نرم امکان بازرسی دقیق استخوان را فراهم نمی کنند، بنابراین شکستگی های جابجا نشده ممکن است مشاهده نشوند. ممکن است پزشکان اورژانس با آناتومی دقیق استخوان های صورت آشنا نباشند، بنابراین ساختارهای طبیعی مانند بخیه ها و سوراخ ها ممکن است با شکستگی اشتباه گرفته شوند. اگر بیمار شکایت یا آسیب یک طرفه دارد، هنگام بررسی تصاویر CT از سمت طبیعی برای مقایسه استفاده کنید. توجه داشته باشید که بازسازی های CT اغلب دارای مصنوعات بازسازی هستند، مانند “seams” که در آن دو مجموعه تصویر توسط کامپیوتر در کنار یکدیگر قرار می گیرند. این مصنوعات را می توان از شکستگی ها متمایز کرد، زیرا “گام به عقب” ایجاد شده توسط مصنوعات بازسازی، در سراسر تصویر CT گسترش می یابد، نه فقط درون استخوان. درک اینکه ممکن است این مصنوعات وجود داشته باشند، می تواند مانع تعبیر اشتباه مصنوع به عنوان شکستگی شود. موقعیت نامتقارن بیمار در داخل دروازه CT نیز منجر به عدم تقارن تصاویر CT می شود که ممکن است توسط افراد مبتدی به اشتباه به عنوان آسیب یا آسیب شناسی تعبیر شود. هنگام شروع تفسیر به موقعیت بیمار روی تصاویر CT توجه کنید تا بتوانید موقعیت را در نظر بگیرید و از افتادن در این دام جلوگیری کنید.

CT برای ترومای صورت، بدون کنتراست IV انجام می شود. پنجره های استخوانی برای ارزیابی بیشتر آسیب ها استفاده می شوند، زیرا هم شکستگی ها و هم سطح مایع هوا را به خوبی نشان می دهند. پنجره های بافت نرم می توانند هماتوم و تورم زیر جلدی را نشان دهند، اما این آسیب ها به ندرت نیاز به درمان خاصی دارند. دو استثناء مهم باید به رسمیت شناخته شوند. اولاً، پنجره های بافت نرم ممکن است آسیب داخل جمجمه ای را آشکار کنند، گرچه میدان دید CT صورت، کل مغز را در بر نمی گیرد، و در صورت مشکوک شدن به آسیب داخل جمجمه، سی تی سی مغز (سر) باید تجویز شود. دوماً، صدمات وارده به کره چشم ممکن است به مداخله چشم پزشکی اضطراری نیاز داشته باشد و روی پنجره های بافت نرم مشاهده می شود. بیشتر آسیب های تروماتیک صورت، شکستگی ها و آسیب های وارده به فضاهای سینوسی هستند که بهتر است با استفاده از پنجره های استخوانی مشاهده شوند. رویکرد ما از جهت گیری سفالاد به دم استفاده می کند. در نتیجه، ابتدا در مورد شکستگی های استخوان فرونتال و به دنبال آن آسیب های اربیتال و سینوس اتموئید؛ ماگزیلاری، زیگوماتیک، سه پایه، بینی و شکستگی های میانی صورت لو فورت؛ و در نهایت آسیب های دندانی و فک پایین بحث می کنیم.

شکستگی های استخوان پیشانی

شکستگی های استخوان پیشانی می توانند صدمات مجزای صورت باشند یا می توانند به داخل جمجمه گسترش یابند. سینوس فرونتال دارای یک دیواره قدامی و خلفی است. شکستگی های صفحه قدامی تنها آسیب های صورت هستند که در صورت پهن شدن به درمان جراحی زیبایی نیاز دارند. شکستگی های صفحه خلفی صدمات فرق سری هستند و خطرات متعددی از جمله عفونت داخل جمجمه ای (ناشی از آلودگی مایع مغزی نخاعی با هوا و مایع غیراستریل ناشی از سینوس فرونتال)، خونریزی داخل جمجمه و آسیب مستقیم تروماتیک مغزی در صورت بیرون زدگی قطعات شکسته به سمت عقب دارند. آسیب سینوس فرونتال را ابتدا با استفاده از پنجره های استخوانی و سپس با استفاده از پنجره های مغز بررسی کنید. در پنجره های استخوانی، صفحات قدامی و خلفی را از نظر ناپیوستگی بررسی کنید. شکستگی صفحه قدامی ممکن است به مشاوره گوش و حلق و بینی یا جراحی پلاستیک نیاز داشته باشد. شکستگی صفحه خلفی به مشاوره جراحی مغز و اعصاب نیاز دارد. برخی از بیماران، سینوس فرونتال هیپوپلاستیک دارند، بدون فضای هوایی – صفحات قدامی و خلفی به صورت یک استخوان با یکدیگر جوش می خورند، بنابراین هر شکستگی به مشاوره جراحی مغز و اعصاب نیاز دارد. سینوس فرونتال طبیعی پر از هوا (سیاه) است. به دنبال کدری سینوس فرونتال (خاکستری روی پنجره های استخوانی) باشید که نشان دهنده خونریزی ناشی از ضربه است. در صورت عدم وجود تروما، سینوزیت فرونتال می تواند ظاهری مشابه داشته باشد. هنگامی که شکستگی صفحه خلفی وجود دارد، با استفاده از پنجره های استخوانی به دنبال هوای داخل جمجمه (پنوموسفالی، سیاه) باشید. قطعات استخوانی که در عقب جابجا شده اند را بررسی کنید. به پنجره های مغز بروید و خونریزی داخل جمجمه را بررسی کنید، که سفید به نظر می رسد. در صورتی که قبلاً تصویربرداری اضافی با CT سر بدون کنتراست انجام نشده باشد، شکستگی های صفحه خلفی باید باعث شوند این مورد انجام شود.

شکستگی های استخوان پیشانی

آسیب های اربیتال

شکستگی های اربیت یا حدقه چشم با بررسی تصاویر CT روی پنجره های استخوانی تشخیص داده می شوند. سطح شکستگی و جهت جابجایی قطعات شکستگی متفاوت هستند، بنابراین تصاویر محوری و تاجی باید برای اطمینان از تشخیص هر گونه شکستگی بررسی شوند. اگر بیمار آسیب یک طرفه داشته باشد، برای مقایسه از سمت طبیعی استفاده کنید. آسیب استخوانی ممکن است مستقیماً به صورت ناپیوستگی در استخوانی مشاهده شود که دیواره های حدقه چشم یا فضای سینوسی مجاور آن را تشکیل می دهد (گاهی اوقات نقص قشر مغز نامیده می شود). با این حال، تشخیص مستقیم برخی از شکستگی های با حداقل جابجایی ممکن است دشوار باشد، و علائم غیر مستقیم آسیب ممکن است توجه شما را به شکستگی احتمالی جلب کند. این علائم شامل مایع در فضاهای معمولی پر از هوا است – سینوس های اتموئید در قسمت میانی حدقه چشم و سینوس های ماگزیلاری پایین تر از حدقه چشم. ممکن است سطح مایع – هوا وجود داشته باشد، یا فضای سینوسی ممکن است به طور کامل با محصولات خونی مات شده باشد. در پنجره های استخوانی، استخوان کاملاً سفید به نظر می رسد، هوا کاملاً سیاه به نظر می رسد و خون و سایر بافت های نرم سایه های مختلف خاکستری ظاهر می شوند. یکی دیگر از نشانه های غیر مستقیم شکستگی حدقه چشم، هوای داخل حدقه است. باز هم، در پنجره های استخوانی، هوا در حدقه چشم سیاه به نظر می رسد. هوا به طور معمول در داخل حدقه چشم مشاهده نمی شود، اما ممکن است هنگام بروز شکستگی، از فضاهای سینوسی مجاور وارد شود. در تصاویر زیر آسیب های معمولی اربیت، از جمله شکستگی های اوربیتال میانی و تحتانی با علائم ثانویه آسیب به فضاهای سینوسی مجاور را نشان می دهند. گیر افتادن عضلات خارج چشمی ممکن است در CT مشاهده شود، در حالی که قطعات استخوانی مستقیماً به بافت نرم عضلانی برخورد می کنند. گاهی اوقات مشاهده می شود که چربی اربیتال از طریق شکستگی حدقه چشم بیرون می زند. پنجره های بافت نرم ممکن است به تعیین اینکه آیا بافت نرم به دام افتاده عضله یا چربی است کمک کند. چربی روی پنجره های بافت نرم تقریباً سیاه به نظر می رسد، در حالی که عضلات خارج چشمی ظاهر خاکستری روشن دارند. چگالی در واحدهای هانسفیلد (HU) نیز می تواند مستقیماً با استفاده از ابزارهای موجود در اکثر سیستم های بایگانی تصاویر دیجیتال و سیستم های ارتباطی اندازه گیری شود. چگالی چربی تقریباً HU 50- است، در حالی که تراکم عضلانی تقریباً HU 50+ است.

شکستگی اربیتال: شکستگی دیواره داخلی

در این تصویر توموگرافی کامپیوتری بهبود نیافته، که روی پنجره های استخوانی مشاهده می شود، شکستگی های دیواره داخلی حدقه چشم مشهود هستند. نیرویی که به حدقه چشم وارد می شود اغلب منجر به شکستگی دیواره میانی از جمله غشاء نازک پاپیراسه می شود. چندین ویژگی از این الگوی شکستگی مشهود است. در اینجا، خود شکستگی قابل مشاهده است، گرچه در برخی موارد ممکن است مشاهده آن دشوار باشد. نوک این تکه استخوان به سمت داخل سینوس اتموئید مجاور (A) قرار گرفته است. سینوس اتموئید، معمولاً فضایی پر از هوا، پر از مایع است – در این صورت به دلیل خونریزی ناشی از شکستگی حاد. این را با سینوس های اسفنوئید و ماگزیلاری طبیعی مقایسه کنید که به خوبی از هوا پر می شوند. هوا از سلول های هوای اتموئید به حدقه چشم چپ فرار کرده است. تنظیمات پنجره استخوانی برای به تصویر کشیدن یافته های قبلی ایده آل است، زیرا هوا به تنهایی در این تنظیم سیاه به نظر می رسد.

شکستگی حدقه: شکستگی های ظریف دیواره تحتانی

A و B شکستگی های اربیتال تحتانی (که به آن شکستگی های کف اربیتال نیز گفته می شود) دیواره فوقانی سینوس ماگزیلاری مجاور را درگیر می کند. تشخیص این موارد در نماهای محوری دشوار است، زیرا ممکن است قطعه شکستگی در صفحه محوری قرار داشته باشد. در مقابل، تشخیص اینها در اصلاحات تاجی معمولاً به راحتی انجام می شود. در این مثال، شکستگی های با حداقل جابجایی کف حدقه قابل مشاهده هستند – ناپیوستگی کف حدقه چشم چپ را با پیوستگی کف حدقه چشم راست مقایسه کنید. هوای داخل اربیت (آمفیزم اربیتال) نیز شواهدی از این شکستگی است – احتمالاً هوا از سینوس ماگزیلاری به داخل اربیت نشت کرده است. یک یافته شایع مرتبط می تواند سطح مایع هوا در سینوس ماگزیلاری به دلیل خونریزی به داخل سینوس ناشی از شکستگی باشد. در این تصاویر، هیچ سطح هوا – مایع قابل مشاهده نیست. این ممکن است تابعی از موقعیت بیمار در زمان گرفتن رادیوگرافی از سینوس باشد. گرچه ممکن است اصلاحات کرونر به نظر برسند که بیمار در وضعیت عمودی قرار دارد، فریب نخورید. بیمار در طول سی تی اسکن به پشت خوابیده است و هر خونی ممکن است در پشت سینوس ماگزیلاری جمع شده باشد. این برش ها در یک موقعیت نسبتاً قدامی از طریق سینوس بازسازی شدند و ممکن بود فرآورده های خونی جمع شده را از دست بدهند.

شکستگی اربیتال: کف اربیت

بیشتر شکستگی های حدقه از نوع “کف اربیت” هستند: نیرویی که به حدقه و لبه حدقه وارد می شود، فشار داخل حدقه را افزایش می دهد و شکستگی ها در دیواره های ضعیف میانی، تحتانی حدقه یا هر دو رخ می دهند و دیواره حدقه را مجبور می کند که به بیرون به داخل سینوس اتموئید یا ماگزیلاری مجاور منفجر شود. A و B ، در این بیمار، شکستن کف اربیت تحتانی رخ داده است، که قطعات استخوانی به سمت پایین به داخل سینوس ماگزیلاری جابجا شده اند. مایع (خون ناشی از شکستگی های حاد) سینوس ماگزیلاری را پر می کند، یافته ای متداولی که با شکستگی های صورت مرتبط است. سطح مایع – هوا مشاهده نمی شود، زیرا این بیمار در حین اسکن توموگرافی کامپیوتری در وضعیت خوابیده به پشت قرار داشته است و اصلاحات کرونال موازی با وضعیت بیمار در اسکنر هستند. علاوه بر این، سینوس ماگزیلاری این بیمار تقریباً پر از خون است. شکستگی های اضافی نیز وجود دارند، از جمله شکستگی های اتموئید که توسط مایع در سلول های هوای اتموئید و شکستگی سینوس ماگزیلاری جانبی آشکار می شوند.

آسیب های اربیتال

آسیب حدقه: آمفیزم رتروبولبار

شکستگی های اربیت اغلب منجر به خروج هوا از فضاهای سینوسی مجاور به داخل حدقه چشم می شوند. از آنجا که حدقه به طور معمول حاوی هوا نیست، وجود هوا در داخل حدقه باید به عنوان شواهد قوی از شکستگی پس از ضربه تعبیر شود، حتی اگر خود خط شکستگی قابل مشاهده نباشد. A (نمای محوری) و b (نمای تاجی)، در این مثال، شکستگی های میانی (اتموئید) و تحتانی (ماگزیلاری) وجود دارند و احتمالاً منشأ هوای حدقه چشم هستند. تنظیمات پنجره استخوانی برای تشخیص شکستگی و هوای حدقه ایده آل هستند. در این حالت، استخوان سفید روشن، هوا کاملاً سیاه و بافت های نرم خاکستری متوسط به نظر می رسند. یک پنجره بافت نرم ممکن است تشخیص مقدار کمی از هوا را دشوارتر کند، زیرا در این تنظیمات، چربی حدقه تقریبا سیاه است (C، همان تصویر A اما در پنجره بافت نرم مشاهده می شود).

صدمات به محتویات اربیتال (بافت های نرم) با استفاده از پنجره های بافت نرم بهتر مشاهده می شوند. مجدداً تصاویر محوری و تاجی باید بررسی شوند. به طور معمول، حدقه از نظر مقطع کاملاً گرد است. عدسی روشن (خاکستری روشن) به نظر می رسد، در حالی که حفره های قدامی و خلفی تراکم کمتری دارند و خاکستری تیره تر به نظر می رسند. مشیمیه و صلبیه اطراف چشم از نظر چگالی شبیه به عدسی هستند و خاکستری روشن به نظر می رسند. چربی حدقه معمولاً تیره است و به دلیل چگالی کم، روی پنجره های بافت نرم تقریباً سیاه است. ماهیچه های خارج چشمی از چربی حدقه و زجاجیه در حدقه متراکم تر هستند و خاکستری روشن به نظر می رسند. آنها معمولاً کاملاً گسسته و حاشیه خوبی دارند، زیرا توسط چربی تیره حدقه احاطه شده اند که کنتراست را ایجاد می کند. عصب بینایی همچنین در حدقه خلفی نسبت به چشم مشاهده می شود – تراکم “بافت نرم” مشابهی با عضلات خارج چشمی دارد و خاکستری روشن به نظر می رسد. CT آسیب بافت نرم را نشان می دهد که تنها با استفاده از تصویر رادیوگرافی صورت با اشعه ایکس می توان به آن مشکوک شد.

آسیب حدقه: جسم خارجی حدقه

نماهای قدامی – خلفی (A)، جانبی (B)، و ساب منتال (C) صورت با استفاده از تصاویر رادیوگرافی ساده با اشعه ایکس، جسم خارجی حدقه را نشان می دهد. بیمار مردی ۱۶ ساله است که با اسلحه گلوله ای شلیک شده است. گرچه فیلم ساده برای تشخیص اجسام خارجی فلزی و متراکم حدقه مفید است، اما اطلاعات کمی در مورد حدقه یا سایر ساختارهای موجود در حدقه ارائه می دهد به همین دلیل معمولا اسکن توموگرافی کامپیوتری گرفته می شود.

پارگی حدقه با جسم خارجی داخل چشم

این جوان ۱۶ ساله با شلیک گلوله گلوله ای به صورتش مورد اصابت گلوله قرار گرفت. تصویر رادیوگرافی ساده با اشعه ایکس یک جسم خارجی شفاف حدقه را نشان داد. A (نمای محوری) و B (نمای کرونر) ، این اسکن توموگرافی کامپیوتری تأیید می کند که گلوله در حدقه چپ قرار دارد – یک مورد اورژانسی چشم پزشکی. جسم متراکم مقداری مصنوع فلزی در اطراف خود ایجاد می کند. این تصاویر از تنظیمات بافت نرم استفاده می کنند تا امکان بازرسی از حدقه و محتویات حدقه را فراهم کنند. به طرز شگفت انگیزی، بقیه محتویات حدقه طبیعی به نظر می رسند. پنجره های استخوانی نیز باید بازرسی شوند تا امکان تشخیص هر گونه شکستگی مرتبط وجود داشته باشد. بیمار برای خارج کردن جسم خارجی به اتاق عمل منتقل شد.

آسیب چشم همراه با پارگی و شکستگی حدقه

این بیمار در حمام زمین خورده است و حدقه ی چپ او با شی ناشناخته برخورد کرده است. تصاویر CT بافت نرم A (نمای محوری) و B (نمای تاجی)، پارگی حدقه همراه با خونریزی زجاجیه را نشان می دهد. به دلیل پارگی و بیرون زدگی برخی از محتویات چشمی، واضح است که حدقه سمت چپ از نظر مقطع گرد نیست. با حدقه معمولی راست مقایسه کنید. به نظر می رسد عدسی در موقعیت نسبتاً طبیعی قرار دارد. خونریزی داخل چشمی متراکم در محفظه خلفی، در مقابل پس زمینه تیره تر زجاجیه طبیعی قابل مشاهده است.

پارگی حدقه با دررفتگی عدسی و خونریزی داخل چشم

این بیمار بر اثر باز شدن کیسه هوا دچار پارگی حدقه چشم چپ شد. A و B تصاویر توموگرافی کامپیوتری محوری (CT) مشاهده شده بر روی پنجره های بافت نرم چندین یافته مهم را نشان می دهند. اول، مواد متراکم در محفظه خلفی چشم چپ وجود دارد که با خونریزی داخل چشم سازگار است. با حدقه معمولی سمت راست مقایسه کنید. دوم، عدسی را نمی توان در محل طبیعی خود در چشم چپ شناسایی کرد، که نشان دهنده در رفتگی است. توجه داشته باشید که ممکن است بیمار در حین گرفتن اسکن به طور متقارن در اسکنر سی تی قرار نگیرد و در نتیجه ساختارها در تصاویر CT ظاهر نامتقارن ایجاد کنند. این ممکن است آسیب شناسی را شبیه سازی کند، بنابراین تأیید این آسیب مشکوک نیازمند بازرسی دقیق برش های مجاور در پشته تصاویر CT است. خون تازه در محفظه خلفی نیز با عدسی یکسان است و تشخیص عدسی را دشوار می کند. B، هوا در خلف حدقه نیز قابل مشاهده است. ممکن است مشاهده مقادیر کم هوا در پس زمینه خاکستری تیره چربی حدقه روی پنجره های بافت نرم دشوار باشد و ممکن است در پنجره های استخوانی بیشتر آشکار شود. اینها باید برای تشخیص شکستگی های سینوس مرتبط، که منبع احتمالی هوای حدقه هستند، بررسی شوند.

پارگی حدقه با دررفتگی عدسی

آسیب چشم: پارگی حدقه همراه با خونریزی زجاجیه و دررفتگی عدسی

این بیمار به علت برخورد کیسه هوا در حال باز شدن به چشم چپ دچار خونریزی زجاجیه و در رفتگی عدسی شد (A و B تصاویر CT محوری، پنجره بافت نرم. یک یافته دیگر به درمان فوری جراحی نیاز دارد: در داخل حدقه هوا وجود دارد که نشان دهنده پارگی حدقه است B.

آسیب چشمی همراه با جدا شدن شبکیه و خونریزی زجاجیه

این بیمار نیز در حین باز شدن کیسه هوا دچار آسیب چشمی شده است. A (تصویر محوری) و B (تصویر تاجی) ، مانند بیمار شرح داده شده در شکل های قبل، این بیمار دارای خونریزی محفظه خلفی است که با مواد متراکم در پشت موقعیت عدسی مشخص می شود. این بیمار قبلاً تحت عمل جراحی چشم قرار گرفته بود و عدسی اصلی در چشم راست ندارد، که عدم وجود عدسی مرئی را توضیح می دهد – گرچه این ظاهر با در رفتگی عدسی نیز مطابقت دارد. بیمار همچنین دارای جداشدگی شبکیه با خون زیر شبکیه است که به صورت مجموعه های پر متراکم در اطراف حدقه قابل مشاهده است. جداشدگی شبکیه و خونریزی زجاجیه ممکن است با توموگرافی کامپیوتری قابل تشخیص نباشد، گرچه هر دو به مشاوره اورژانسی چشم پزشکی نیاز دارند. تنظیم پنجره بافت نرم در این شکل برای تشخیص هوای حدقه مناسب نیست، زیرا تنظیمات پنجره به گونه ای تنظیم شده اند که چربی حدقه مانند هوا سیاه به نظر می رسد. هوا را می توان با تنظیم تنظیمات پنجره، به عنوان مثال، روی پنجره های استخوانی تشخیص داد.

آسیب حدقه: خونریزی پس از بولبار (هماتوم رتروبولبار)

ترومای حدقه می تواند منجر به آسیب جدی و تهدید کننده بینایی شود. در این حالت، خونریزی خلفی حدقه، اثر توده ای دارد، حدقه را از جلو جابجا می کند و منجر به پروپتوز می شود. هماتوم رتروبولبار می تواند به عصب بینایی فشار وارد کند و منجر به کوری دائمی شود. این بیمار تحت کانتوتومی جانبی اورژانسی قرار گرفت تا فشار بالای اربیتال کاهش یابد.

تصاویر A (محوری) و B (تاجی) روی پنجره های بافت نرم نشان داده شده اند تا حدقه و بافت های نرم حدقه را برجسته کنند. پنجره های استخوانی نیز باید بازبینی شوند تا امکان تشخیص شکستگی های مرتبط فراهم شود. چندین یافته توموگرافی کامپیوتری مشهود است. اولاً، حدقه سمت راست در مقایسه با حدقه معمولی سمت چپ، پروپتوتیک است. دوماً، تورم بافت نرم پلک در سمت راست بیمار در مقایسه با سمت چپ مشهود است. سوم، چربی حدقه در سمت راست در مقایسه با ظاهر سیاه و سفید طبیعی چربی حدقه در سمت چپ بیمار مبهم به نظر می رسد – این با خونریزی مطابقت دارد. حدقه های بیمار به صورت دو طرفه دست نخورده هستند، عدسی هایی با موقعیت طبیعی و زجاجیه طبیعی (خاکستری) هستند.

صدمات مهم به محتویات حدقه عباتند از پارگی حدقه، بویژه مربوط به اجسام خارجی داخل چشمی و داخل چشمی هستند. خونریزی زجاجیه؛ در رفتگی عدسی؛ جدا شدگی شبکیه؛ و آمفیزم و هماتوم رتروبولبار.

پارگی کره چشم

پارگی کره چشم ممکن است ناشی از ترومای انفجاری یا فرو رونده باشد. در شرایط ترومای فرو رونده، ممکن است یک جسم خارجی شفاف در داخل کره چشم مشاهده شود. اجسام خارجی با چگالی بالا (مانند فلز، سنگ یا شیشه) ممکن است به راحتی در CT به صورت چگالی سفید روشن داخل چشمی مشاهده شوند. اینها همچنین ممکن است در تصاویر رادیوگرافی با اشعه ایکس قابل مشاهده باشند، اما CT، محلی سازی قطعی تری را در داخل کره چشم به جای داخل حدقه ارائه می دهد. مواد با چگالی کمتر مانند چوب ممکن است با محتویات معمولی داخل چشمی یا با خون داخل چشم همسان باشند. آنها ممکن است در تصویر رادیوگرافی با اشعه ایکس و CT نامرئی باشند و ممکن است برای تشخیص به تصویربرداری تشدید مغناطیسی (MRI) یا اولتراسوند نیاز داشته باشند. پارگی کره چشم ممکن است منجر به اختلال در کانتور کروی طبیعی کره چشم (در مقطع دایره ای) شود. کره چشم ممکن است نامنظم و کوچکتر از طرف مقابل معمولی به نظر برسد. هوای داخل چشمی نیز گواه پارگی کره چشم پس از ضربه است. مانند هوا در سایر مکان ها، هوا در تمام تنظیمات پنجره سیاه است و در مقایسه با محتویات متراکم تر کره چشم (در نتیجه روشن تر) به آسانی در داخل کره چشم قابل مشاهده است.

خونریزی زجاجیه

خونریزی زجاجیه می تواند با ترومای نافذ یا نافذ کره چشم رخ دهد و زمانی که به صورت مجزا مشاهده می شود دلیلی بر پارگی کره چشم نیست. خونریزی درون کره چشم نسبت به زجاجیه طبیعی چگالی بیشتری دارد و بنابراین در پس زمینه خاکستری تیره زجاجیه روشن تر به نظر می رسد. خون ممکن است با عدسی چشم یکسان باشد، گاهی اوقات تشخیص درست قرار گرفتن عدسی را دشوار می کند.

در رفتگی عدسی

در پنجره های بافت نرم، عدسی معمولاً به صورت یک دیسک روشن دو محدب در حدقه قدامی مشاهده می شود. دو لبه نوک تیز عدسی باید هر کدام به صورت مماس با محیط حدقه تماس داشته باشند. یک هلال نازک از زلالیه کم چگالی باید به صورت ناحیه خاکستری تیره جلوی عدسی قابل مشاهده باشد. در رفتگی عدسی با عدم وجود عدسی از محل طبیعی خود تشخیص داده می شود – عدسی ممکن است در ناحیه دیگری از چشم قابل مشاهده باشد یا ممکن است توسط خون داخل چشم پوشیده شود. در برخی بیماران، عدسی از نظر جراحی وجود ندارد، بنابراین گرفتن شرح حال کامل زمانی که عدسی در موقعیت طبیعی یافت نشد، مهم است.

در رفتگی عدسی

جداشدگی شبکیه

جداشدگی شبکیه ممکن است در سی تی اسکن مشاهده شود. به طور معمول، شبکیه در سی تی اسکن قابل مشاهده است، زیرا به اطراف کره چشم چسبیده است، بسیار نازک است و با سایر محتویات چشمی یکسان است. با این حال، هنگامی که جداشدگی شبکیه رخ می دهد، شبکیه توسط خون یا سایر مواد بافت نرم بالا می رود. این می تواند منجر به ایجاد یک تحدب محیطی شود که به داخل زجاجیه ظاهر می شود. در برخی موارد، آسیب های دیگر چشمی، مانند خونریزی زجاجیه، ممکن است تشخیص جداشدگی شبکیه را غیر ممکن کنند. اگر جداشدگی شبکیه تنها آسیب مشکوک باشد، CT نباید برای ارزیابی استفاده شود، زیرا پرتو به سمت چشم با ایجاد آب مروارید ارتباط دارد، و روش های دیگر از جمله سونوگرافی چشمی را می توان برای تشخیص بدون قرار گرفتن در معرض اشعه استفاده کرد.

آمفیزم و هماتوم رتروبولبار

آمفیزم رتروبولبار (که همچنین تحت عنوان آمفیزم حدقه نیز شناخته می شود) می تواند هم در بافت نرم و هم در پنجره های استخوانی مشاهده شود، زیرا هوا در هر دو تنظیمات پنجره، سیاه به نظر می رسد. در پنجره های استخوانی، جایی که چربی حدقه خاکستری به نظر می رسد، راحت تر مشاهده می شود. در پنجره های بافت نرم، چربی حدقه تقریباً به سیاهی هوا به نظر می رسد. معمولاً آمفیزم اربیتال به درمان خاصی نیاز ندارد و نشانه ثانویه شکستگی دیواره داخلی یا تحتانی حدقه است که هوا از سینوس اتموئید یا ماگزیلاری وارد حدقه می شود.

هماتوم رتروبولبار آسیب مهم تری است، زیرا خونریزی مداوم در این محل می تواند منجر به افزایش فشار، فشرده شدن و آسیب عصب بینایی شود. این می تواند به سندرم کمپارتمان اربیتال تبدیل شود، که می تواند منجر به کوری شود مگر اینکه کانتوتومی جانبی انجام شود. خون رتروبولبار روی پنجره های بافت نرم قابل مشاهده است. خون تازه به رنگ خاکستری متوسط ​​است، شبیه به ظاهر عصب بینایی و عضلات خارج چشمی. خطوط این ساختارها را که معمولاً کاملاً متمایز هستند و با چربی تیره حدقه مشخص می شوند، محو می کند. یک یافته اضافی که نشان دهنده فشار بالای حدقه در این حالت است، پروپتوز چشم آسیب دیده است.

آسیب های سینوس اتموئید

شکستگی های اتموئید اغلب با سایر آسیب های اربیتال همراه هستند – این آسیب ها را با استفاده از پنجره های استخوانی جستجو کنید. سینوس های اتموئید در وسط اربیت ها قرار می گیرند، و ضربه هایی که به اربیت ها وارد می شود، می توانند منجر به شکستگی های بافش داخلی لامینا پاپیراسه نازک شوند. علاوه بر این، ضربه های مستقیم قدامی- خلفی به بینی اغلب باعث شکستگی های اتموئید می شوند، زیرا سینوس های اتموئید در عمق بینی واقع شده اند. سینوس های اتموئید طبیعی پر از هوا هستند و سیاه به نظر می رسند. شکستگی های سینوس های اتموئید اغلب امکان خروج هوا به داخل حدقه ها را فراهم می کنند. همانطور که قبلاً توضیح داده شد، هوای زیر اوربیتال سیاه به نظر می رسد. خونریزی ناشی از شکستگی های اتموئید باعث کدورت سلول های هوای اتموئید می شود که سپس روی هر دو استخوان و پنجره های بافت نرم خاکستری ظاهر می شوند.

شکستگی های میانی صورت

پس از ارزیابی حدقه، سایر ساختارهای میانی را بازرسی کنید.

شکستگی فک بالا

شکستگی های فک بالا می توانند آسیب های مجزا یا بخشی از یک الگوی بزرگ تر آسیب، مانند شکستگی های اربیت تحتانی، شکستگی های سه پایه یا شکستگی لو فورت باشند. الگوها شکستگی های یک طرفه سینوس ماگزیلاری را با یک طرف مقابل طبیعی برای مقایسه نشان می دهند. از پنجره های استخوانی برای ارزیابی سینوس ماگزیلاری از نظر شکستگی استفاده می شود. نقص در دیواره نازک استخوانی اغلب به طور مستقیم قابل مشاهده است. مایع موجود در سینوس ماگزیلاری خاکستری به نظر می رسد و باید مشکوک به خون ناشی از شکستگی پس از ضربه باشد – حتی اگر خود شکستگی مشاهده نشود. همیشه تشخیص افتراقی را برای کدورت سینوس ماگزیلاری در نظر بگیرید. این می تواند شامل خون تروماتیک و بیماری سینوسی از قبل موجود باشد. به طور معمول، خون سینوس، سینوس را در یک موقعیت وابسته پر می کند (معمولاً ابتدا در قسمت خلفی، زیرا بیمار برای CT به پشت خوابیده است) و سطح مایع هوا را تشکیل می دهد. سینوزیت ناشی از علل عفونی یا آلرژیک معمولاً باعث ضخیم شدن بیشتر محیطی و اغلب لوبولی در بافت های نرم پوشاننده سینوس می شود. شکستگی های دیواره های قدامی و خلفی سینوس ماگزیلاری به بهترین وجه در تصاویر محوری تشخیص داده می شوند، در حالی که شکستگی های دیواره فوقانی سینوس ماگزیلاری (کف اوربیت) در تصاویر کرونر بهتر مشاهده می شوند. به همین دلیل باید تصاویر محوری و تاجی هر دو بررسی شوند.

شکستگی های میانی صورت

شکستگی فک بالا

این بیمار دارای یک شکستگی کم فرو رفته دیواره قدامی سینوس ماگزیلاری، همراه با خونریزی به داخل سینوس ماگزیلاری است. A، سطح مایع هوا، سمت آسیب دیده را مشخص می کند. با سینوس ماگزیلاری راست طبیعی مقایسه کنید. B، در اصلاح تاج، سینوس ماگزیلاری مات شده دوباره قابل مشاهده است. شکستگی کف حدقه نیز قابل مشاهده است.